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初診お申込フォーム

初診のお申し込みは　お電話（06-3747-2097） または下記のフォームから受け付けております。

お電話で申し込みをされた場合でも、初めて当クリニックの受診を希望される場合には、
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    薬局情報
    （お使いの薬局がありましたらご記入ください）

    診察ご希望日

    ご希望がありましたらお選びください。
    木曜日金曜日

    ご希望時間帯

    午前：9:00～13:00午後13:00～17:30

    症状や相談したいこと

    簡単で結構です。(例：頭痛、ワクチン接種、日本で飲んでいた薬の処方箋希望　など)
    ＊お電話にてご予約をされた方は、ご予約の日時をご記入ください。