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初診お申込フォーム

初診のお申し込みは　お電話（06-3747-2097） または下記のフォームから受け付けております。

お電話で申し込みをされた場合でも、初めて当クリニックの受診を希望される場合には、
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※お電話にてご予約をされた方は、最後のメモ欄にご予約の日時をご記入ください。

受診日前日までに、下記フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してお送りください。

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    住所 1　Street name, number　例：Amsterdamseweg 528 (必須)
    　

    住所 2　Town/City 例：Amstelveen　(必須)
    　

    住所 3　PostCode 例：1181BX(必須)

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    ＊Prestigeご利用の場合は、保険カードをお持ちください。

    ホームドクター（必須）

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    診察ご希望日

    ご希望がありましたらお選びください。
    木曜日金曜日

    ご希望時間帯

    午前：9:00～13:00午後13:00～17:30

    症状や相談したいこと

    簡単で結構です。(例：頭痛、ワクチン接種、日本で飲んでいた薬の処方箋希望　など)
    ＊お電話にてご予約をされた方は、ご予約の日時をご記入ください。